兩部門合力“推墻”：健康險的又一次破局還是挑戰？

徘徊中的健康險行業終于迎來了一絲曙光。

(相關資料圖)

據多家媒體報道，《國家金融監督管理總局與國家醫療保障局關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》）已在征求各省醫保部門的意見。此舉是為了進一步發揮商業健康保險的保障功能，推進基本醫保與商業健康保險信息共享，目標是在“十四五”期間，分步建成流程規范、制度完善、技術先進的信息共享機制，有效整合分析醫保數據，支持基本醫保與保險業銀行業緊密合作，在服務能力、風險管控和信息化建設等方面實現合作共贏，助力多層次醫療保障體系建設。

數據是商業健康險發展面臨的長期難題，很多保險機構為了獲得有效醫療數據想盡了辦法，除了自身業務產生的數據外，還嘗試通過各種渠道、各種合作方式完成更多的數據積累。

關于醫保數據與商保數據的打通，此前也有討論。此次金融監督管理局和醫保局合力“推墻”，可以預見過程將是漫長曲折的，但對于推動商保高質量發展、加速構建多層次醫療保障體系而言，又一次釋放了強烈的信號。

1. 確定六大合作領域，醫療信息共享有望迎突破

根據《意見稿》，商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺的信息共享將從以下六大合作領域切入。

(1） 通過大病保險、長期護理保險等政策性業務領域的信息共享，支持醫保部門和保險監管部門加強業務監測分析，提升保險公司承辦(經辦)服務能力，在做好歷史數據分析基礎上更科學地設計保障方案，保證政策有效落地實施。

(2) 通過基本醫保和商業健康保險在藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，以及定點醫藥機構和醫護人員等方面的信息共享，支持基本醫保和商業健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現有效銜接。

(3) 通過基本醫保和商業健康保險歷史數據匯總分析的信息共享，支持商業健康保險針對特定地區、特定人群開發產品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。

(4) 通過基本醫保和商業健康保險在定點醫藥機構支付結算情況的信息共享，支持商業健康保險提高理賠處理時效為人民群眾提供快速理賠結算服務，提升人民群眾的獲得感。

(5) 通過基本醫保參保報銷和商業健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫保部門和保險公司在醫療費用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫療費用，支持銀行評估信貸風險，助力社會信用體系建設。

(6) 雙方同意開展合作的其他領域。

關于合作方式，需在遵守相關法律法規，確保信息共享安全的前提下，根據保險公司、銀行等金融機構、各級醫保部門和相關行業組織在具體應用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業健康保險信息平臺和國家醫療保障信息平臺，通過總對總對接，以適當方式進行信息共享。

從這些合作領域來看，實現醫保與商業健康險信息共享的目標還是比較明確的，主要集中在產品開發、賠付及推動兩個系統協調完善醫療保障內容三個方面。信息共享是醫保和商保兩大體系協調合作的前提，是建設多層次醫療保障體系的基礎。

2. 解讀《意見稿》：頂層設計引導商保發展，可解決諸多痛點

如何理解《意見稿》釋放的信號？我們采訪了兩位行業專家進行解讀。

對于這份《意見稿》，新浪健康保險研究院副院長嚴霄認為，其實質是基本醫保用目前的數據信息系統來引導商業保險發展的方向。嚴霄總結了三個重點方向。

第一是關于大病醫保的經辦。在很長時間里，很多地區的商業保險在大病醫保的經辦過程中無法拿到全要素數據。由于缺少明細數據，商保公司很難充分做好理算等經辦環節。如果《意見稿》可以落實，這些方面的問題很可能得到解決。

第二，關于其他商業保險業務，醫保有機會從兩個層面為商業保險提供一些信息，一是藥品、醫用耗材和醫療服務項目這三個目錄的層面，二是定點醫療服務網絡的層面。通過這些信息，醫保也對商業健康險進行了一些引導，包括明確醫保的邊界在哪里，商保應該怎樣設計與基本醫保銜接的補充醫療保險產品等。

此外，在支持引導方面，雙方歷史匯總數據的共享，為健康險產品精算所需數據提供了制度性的支持，但具體如何實現還需要更加細化的規則。醫藥機構基本醫保的支付結算數據共享則對商保走向醫療費用直付或秒付將起到極大的推動作用。

眾托幫創始人兼總經理龍格則表示，《意見稿》屬于頂層架構設計，將對商業健康保險行業有比較深遠的影響。商業保險公司可以更多的信息應用于產品開發和精算定價，優化理賠，風險管理等所有環節，重疾險，短期百萬醫療險、長期醫療保險、惠民保、大病保險等產品將更加精細和深入。

“醫保與商保的信息共享將使過去的很多相關行業痛點得到解決，包括對過往健康情況的追溯、診斷準確性、治療和用藥方法及費用的真實性、合理性等。”龍格說。

3. 推動信息共享的背后：醫保和商保都有自己的煩惱

結合醫保與商保的發展情況來看，加速醫保與商業健康險信息共享是很有必要的。

首先，隨著醫保支付壓力的增大，進一步發揮商業健康險的作用迫在眉睫。

2022年，醫保基金的總收入超3萬億元，總支出約2.4萬億元，雖然有結余，但地區間差異較大，收支壓力突出。下圖統計了2017年以來的醫保基金收支情況，2020～2022年醫保基金的收入增速高于支出增速，但可能和特殊情況有關。2018～2019年，醫保基金的支出增速都高于收入增速。

來源：國家醫保局

醫保基金的收支壓力是醫藥技術進步、醫療服務需求增長、老齡化加速等多重因素共同作用的結果。

根據國家醫保局的數據，從2011到2021年，全國人均就診次數由4.7次提高到了6次，次均住院費用由6632元上漲到11003 元，漲幅約66%；全國次均門診費用增長約83%，達到到329元，漲幅約83%。

老齡化也加重了醫保的負擔。職工醫保2021年在職參保人數為2.6億，2012-2021年復合增速為3.1%，退休參保人數為9300萬，2012-2021年復合增速為3.9%。在職退休比從2012年的3倍下降到2.8倍，剔除農民工在職退休比從2.29倍下降到2.18倍，逐年下降。這就說明籌資端與支出端的平衡正在被打破。

在這些壓力下，進一步提高商業健康險在醫療費用支付中的占比很有必要。

第二，醫保體系的一系列改革直接影響了醫藥行業，也影響了商業健康險行業。

2018年國家醫保局成立以來，醫保談判的機制持續完善。醫保作為最大的支付方，通過規模優勢降低藥品價格，減輕了患者經濟負擔，也推動著藥品銷售渠道和策略逐漸變化。例如，很多創新藥考慮到進入醫保后價格將大幅下降，寧愿選擇成為院外藥。

面對日益復雜的醫療需求與供給關系，醫保要做好服務的難度越來越大、成本越來越高。從這個角度來看，商業健康險也有必要發揮補充作用。

除了一般商業健康險外，以普惠性為基本特征的惠民保也在持續完善保障責任。根據中再發布的報告《惠民保的內涵、現狀及可持續發展》，惠民保逐漸拓展醫保外責任的保障，在大中型惠民保項目中（參保人數超過60萬的項目），從2021年至2022年，包含有醫保外責任的項目占比從56%提高至80%。

2021～2022年責任結構變化情況（來源：中再）

從商保方面來看，近年來，健康險在產品同質化、風控等方面長期面臨挑戰，增速的下滑使經營矛盾進一步凸顯。一方面，重疾險、百萬醫療險等產品的保障內容、服務等逐漸趨同，要進一步打出差異化、形成競爭優勢，需要對用戶、對行業更深入的分析，但缺少信息支持。另一方面，增長放慢后，強化風控、降本增效的重要性提升，這些都離不開數據。

商保的發展已經到了平臺期，加強與醫保的協作很可能是在新的歷史時期實現突破的關鍵一步。

此外，從其他國家的經驗來看，主管部門參與、相關部門協作搭建的信息體系是規范經營、平衡不同人群間醫療保障需求的基礎建設。

以美國為例，美國的Medicare等社會健康保險由商保公司運營。作為支持商保公司更高效經營的措施之一，美國社會健康保險的管理機構CMS與美國衛生健康與公共服務部等其他機構合作，標準化地收集了人口統計數據、社會風險因素數據、醫療體驗數據、社會健康影響因素等豐富的數據，使監管及保險機構可以及時了解所服務人群的各種變化，進而可以提供所需的支持，這也有助于提高經營質量。

中美兩國的醫療保障體系差異很大，但至少部分方法論是相通的。由頂層部門牽頭，有效、廣泛地收集相關數據，并向保障體系的相關方輸出標準化數據甚至分析模型，既可以幫助保險行業從宏觀層面了解市場動態、提高醫療保障業務的專業水平和監管水平，也有機會作為一項基礎建設，降低整個體系的運營成本。

總的來說，對于醫保和商保來說，實現信息共享、共建標準化、可交互的數據體系是解決上述問題、提高服務滿意度的重要一步。

4. 任重道遠：利好和挑戰并存，但仍要有信心

對于商業健康險而言，這份《意見稿》無疑是個利好消息，不過要落地文件中提到的舉措，還有很長的路要走。

龍格指出，有了頂層架構的系統設計后，醫保與商業健康險要實現信息共享，主要有三大難點。

最主要的挑戰在于不同醫療機構之間不同數據指標的通用性，也就是數據的質量和可用性。由于歷史和技術的原因，不同機構的系統中有很多關鍵數據本身的定義就不一致，導致數據的可用性比較差，就連ICD10不太規范。保險行業的數據也存在類似問題。

第二是數據安全和合規問題。醫療數據和保險數據對安全性要求都很高，如何在信息共享過程中保護用戶的信息安全是需要解決的關鍵問題。保觀創始人楊軒也補充道，目前數據歸屬權、使用權、使用方法及界限等細節還沒有明確，落地還需要一些時間。

第三，還有成本問題。實現兩個系統的信息共享是個大工程，需要解決通用性等歷史遺留問題，還要投入專門的人力、技術等支持，這些成本的投入能創造多少價值和收入也會影響實踐的效果。

信息共享的目的是釋放數據在完善醫療保障服務中的價值，為了達到更好的效果，保險行業還要練好很多“基本功”。

“首先是需要有行業本身的可通用的數據標準和系統，當然是在數據安全和合規的前提下。”龍格說，“保險行業的數據質量和通用性也是很成問題，就連客戶提供的基礎信息對應的數據的真實性都是很大問題，同樣存在不同機構數據定義，標準不同的問題。”

醫療保障是每個國家都要持續解決的重要問題，對于正同時面臨政策、經濟、人口等多方面轉型的中國社會來說，壓力也很大。結合這份《意見稿》及其他相關政策、市場實踐，可以看到在參與建設多層次醫療保障體系的過程中，健康險的發展之路應該是越走越寬的，但這也將是一條充滿了挑戰的道路。

從規劃到落地必然還要經歷長時間的探索和不斷的試錯，但我們對健康險的持續發展還是有信心的。希望保險行業做好充分的準備，提高專業能力，抓住機會，承擔起責任。

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