兩部門合力“推墻”：健康險(xiǎn)的又一次破局還是挑戰(zhàn)？

徘徊中的健康險(xiǎn)行業(yè)終于迎來了一絲曙光。

(相關(guān)資料圖)

據(jù)多家媒體報(bào)道，《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》）已在征求各省醫(yī)保部門的意見。此舉是為了進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障功能，推進(jìn)基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息共享，目標(biāo)是在“十四五”期間，分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術(shù)先進(jìn)的信息共享機(jī)制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險(xiǎn)業(yè)銀行業(yè)緊密合作，在服務(wù)能力、風(fēng)險(xiǎn)管控和信息化建設(shè)等方面實(shí)現(xiàn)合作共贏，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

數(shù)據(jù)是商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展面臨的長期難題，很多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了獲得有效醫(yī)療數(shù)據(jù)想盡了辦法，除了自身業(yè)務(wù)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)外，還嘗試通過各種渠道、各種合作方式完成更多的數(shù)據(jù)積累。

關(guān)于醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保數(shù)據(jù)的打通，此前也有討論。此次金融監(jiān)督管理局和醫(yī)保局合力“推墻”，可以預(yù)見過程將是漫長曲折的，但對于推動(dòng)商保高質(zhì)量發(fā)展、加速構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系而言，又一次釋放了強(qiáng)烈的信號。

1. 確定六大合作領(lǐng)域，醫(yī)療信息共享有望迎突破

根據(jù)《意見稿》，商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺的信息共享將從以下六大合作領(lǐng)域切入。

(1） 通過大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)測分析，提升保險(xiǎn)公司承辦(經(jīng)辦)服務(wù)能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上更科學(xué)地設(shè)計(jì)保障方案，保證政策有效落地實(shí)施。

(2) 通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障范圍和保障水平等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接。

(3) 通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個(gè)性化的健康保障需求。

(4) 通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)提高理賠處理時(shí)效為人民群眾提供快速理賠結(jié)算服務(wù)，提升人民群眾的獲得感。

(5) 通過基本醫(yī)保參保報(bào)銷和商業(yè)健康保險(xiǎn)投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)公司在醫(yī)療費(fèi)用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，支持銀行評估信貸風(fēng)險(xiǎn)，助力社會信用體系建設(shè)。

(6) 雙方同意開展合作的其他領(lǐng)域。

關(guān)于合作方式，需在遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保信息共享安全的前提下，根據(jù)保險(xiǎn)公司、銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)保部門和相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺和國家醫(yī)療保障信息平臺，通過總對總對接，以適當(dāng)方式進(jìn)行信息共享。

從這些合作領(lǐng)域來看，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)信息共享的目標(biāo)還是比較明確的，主要集中在產(chǎn)品開發(fā)、賠付及推動(dòng)兩個(gè)系統(tǒng)協(xié)調(diào)完善醫(yī)療保障內(nèi)容三個(gè)方面。信息共享是醫(yī)保和商保兩大體系協(xié)調(diào)合作的前提，是建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)。

2. 解讀《意見稿》：頂層設(shè)計(jì)引導(dǎo)商保發(fā)展，可解決諸多痛點(diǎn)

如何理解《意見稿》釋放的信號？我們采訪了兩位行業(yè)專家進(jìn)行解讀。

對于這份《意見稿》，新浪健康保險(xiǎn)研究院副院長嚴(yán)霄認(rèn)為，其實(shí)質(zhì)是基本醫(yī)保用目前的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)來引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的方向。嚴(yán)霄總結(jié)了三個(gè)重點(diǎn)方向。

第一是關(guān)于大病醫(yī)保的經(jīng)辦。在很長時(shí)間里，很多地區(qū)的商業(yè)保險(xiǎn)在大病醫(yī)保的經(jīng)辦過程中無法拿到全要素?cái)?shù)據(jù)。由于缺少明細(xì)數(shù)據(jù)，商保公司很難充分做好理算等經(jīng)辦環(huán)節(jié)。如果《意見稿》可以落實(shí)，這些方面的問題很可能得到解決。

第二，關(guān)于其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，醫(yī)保有機(jī)會從兩個(gè)層面為商業(yè)保險(xiǎn)提供一些信息，一是藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目這三個(gè)目錄的層面，二是定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的層面。通過這些信息，醫(yī)保也對商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)行了一些引導(dǎo)，包括明確醫(yī)保的邊界在哪里，商保應(yīng)該怎樣設(shè)計(jì)與基本醫(yī)保銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品等。

此外，在支持引導(dǎo)方面，雙方歷史匯總數(shù)據(jù)的共享，為健康險(xiǎn)產(chǎn)品精算所需數(shù)據(jù)提供了制度性的支持，但具體如何實(shí)現(xiàn)還需要更加細(xì)化的規(guī)則。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保的支付結(jié)算數(shù)據(jù)共享則對商保走向醫(yī)療費(fèi)用直付或秒付將起到極大的推動(dòng)作用。

眾托幫創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格則表示，《意見稿》屬于頂層架構(gòu)設(shè)計(jì)，將對商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)有比較深遠(yuǎn)的影響。商業(yè)保險(xiǎn)公司可以更多的信息應(yīng)用于產(chǎn)品開發(fā)和精算定價(jià)，優(yōu)化理賠，風(fēng)險(xiǎn)管理等所有環(huán)節(jié)，重疾險(xiǎn)，短期百萬醫(yī)療險(xiǎn)、長期醫(yī)療保險(xiǎn)、惠民保、大病保險(xiǎn)等產(chǎn)品將更加精細(xì)和深入。

“醫(yī)保與商保的信息共享將使過去的很多相關(guān)行業(yè)痛點(diǎn)得到解決，包括對過往健康情況的追溯、診斷準(zhǔn)確性、治療和用藥方法及費(fèi)用的真實(shí)性、合理性等。”龍格說。

3. 推動(dòng)信息共享的背后：醫(yī)保和商保都有自己的煩惱

結(jié)合醫(yī)保與商保的發(fā)展情況來看，加速醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)信息共享是很有必要的。

首先，隨著醫(yī)保支付壓力的增大，進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)的作用迫在眉睫。

2022年，醫(yī)保基金的總收入超3萬億元，總支出約2.4萬億元，雖然有結(jié)余，但地區(qū)間差異較大，收支壓力突出。下圖統(tǒng)計(jì)了2017年以來的醫(yī)保基金收支情況，2020～2022年醫(yī)保基金的收入增速高于支出增速，但可能和特殊情況有關(guān)。2018～2019年，醫(yī)保基金的支出增速都高于收入增速。

來源：國家醫(yī)保局

醫(yī)保基金的收支壓力是醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療服務(wù)需求增長、老齡化加速等多重因素共同作用的結(jié)果。

根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，從2011到2021年，全國人均就診次數(shù)由4.7次提高到了6次，次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003 元，漲幅約66%；全國次均門診費(fèi)用增長約83%，達(dá)到到329元，漲幅約83%。

老齡化也加重了醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。職工醫(yī)保2021年在職參保人數(shù)為2.6億，2012-2021年復(fù)合增速為3.1%，退休參保人數(shù)為9300萬，2012-2021年復(fù)合增速為3.9%。在職退休比從2012年的3倍下降到2.8倍，剔除農(nóng)民工在職退休比從2.29倍下降到2.18倍，逐年下降。這就說明籌資端與支出端的平衡正在被打破。

在這些壓力下，進(jìn)一步提高商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用支付中的占比很有必要。

第二，醫(yī)保體系的一系列改革直接影響了醫(yī)藥行業(yè)，也影響了商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)。

2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保談判的機(jī)制持續(xù)完善。醫(yī)保作為最大的支付方，通過規(guī)模優(yōu)勢降低藥品價(jià)格，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也推動(dòng)著藥品銷售渠道和策略逐漸變化。例如，很多創(chuàng)新藥考慮到進(jìn)入醫(yī)保后價(jià)格將大幅下降，寧愿選擇成為院外藥。

面對日益復(fù)雜的醫(yī)療需求與供給關(guān)系，醫(yī)保要做好服務(wù)的難度越來越大、成本越來越高。從這個(gè)角度來看，商業(yè)健康險(xiǎn)也有必要發(fā)揮補(bǔ)充作用。

除了一般商業(yè)健康險(xiǎn)外，以普惠性為基本特征的惠民保也在持續(xù)完善保障責(zé)任。根據(jù)中再發(fā)布的報(bào)告《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》，惠民保逐漸拓展醫(yī)保外責(zé)任的保障，在大中型惠民保項(xiàng)目中（參保人數(shù)超過60萬的項(xiàng)目），從2021年至2022年，包含有醫(yī)保外責(zé)任的項(xiàng)目占比從56%提高至80%。

2021～2022年責(zé)任結(jié)構(gòu)變化情況（來源：中再）

從商保方面來看，近年來，健康險(xiǎn)在產(chǎn)品同質(zhì)化、風(fēng)控等方面長期面臨挑戰(zhàn)，增速的下滑使經(jīng)營矛盾進(jìn)一步凸顯。一方面，重疾險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品的保障內(nèi)容、服務(wù)等逐漸趨同，要進(jìn)一步打出差異化、形成競爭優(yōu)勢，需要對用戶、對行業(yè)更深入的分析，但缺少信息支持。另一方面，增長放慢后，強(qiáng)化風(fēng)控、降本增效的重要性提升，這些都離不開數(shù)據(jù)。

商保的發(fā)展已經(jīng)到了平臺期，加強(qiáng)與醫(yī)保的協(xié)作很可能是在新的歷史時(shí)期實(shí)現(xiàn)突破的關(guān)鍵一步。

此外，從其他國家的經(jīng)驗(yàn)來看，主管部門參與、相關(guān)部門協(xié)作搭建的信息體系是規(guī)范經(jīng)營、平衡不同人群間醫(yī)療保障需求的基礎(chǔ)建設(shè)。

以美國為例，美國的Medicare等社會健康保險(xiǎn)由商保公司運(yùn)營。作為支持商保公司更高效經(jīng)營的措施之一，美國社會健康保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)CMS與美國衛(wèi)生健康與公共服務(wù)部等其他機(jī)構(gòu)合作，標(biāo)準(zhǔn)化地收集了人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、社會風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)、醫(yī)療體驗(yàn)數(shù)據(jù)、社會健康影響因素等豐富的數(shù)據(jù)，使監(jiān)管及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以及時(shí)了解所服務(wù)人群的各種變化，進(jìn)而可以提供所需的支持，這也有助于提高經(jīng)營質(zhì)量。

中美兩國的醫(yī)療保障體系差異很大，但至少部分方法論是相通的。由頂層部門牽頭，有效、廣泛地收集相關(guān)數(shù)據(jù)，并向保障體系的相關(guān)方輸出標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)甚至分析模型，既可以幫助保險(xiǎn)行業(yè)從宏觀層面了解市場動(dòng)態(tài)、提高醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的專業(yè)水平和監(jiān)管水平，也有機(jī)會作為一項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)，降低整個(gè)體系的運(yùn)營成本。

總的來說，對于醫(yī)保和商保來說，實(shí)現(xiàn)信息共享、共建標(biāo)準(zhǔn)化、可交互的數(shù)據(jù)體系是解決上述問題、提高服務(wù)滿意度的重要一步。

4. 任重道遠(yuǎn)：利好和挑戰(zhàn)并存，但仍要有信心

對于商業(yè)健康險(xiǎn)而言，這份《意見稿》無疑是個(gè)利好消息，不過要落地文件中提到的舉措，還有很長的路要走。

龍格指出，有了頂層架構(gòu)的系統(tǒng)設(shè)計(jì)后，醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)信息共享，主要有三大難點(diǎn)。

最主要的挑戰(zhàn)在于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不同數(shù)據(jù)指標(biāo)的通用性，也就是數(shù)據(jù)的質(zhì)量和可用性。由于歷史和技術(shù)的原因，不同機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)中有很多關(guān)鍵數(shù)據(jù)本身的定義就不一致，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的可用性比較差，就連ICD10不太規(guī)范。保險(xiǎn)行業(yè)的數(shù)據(jù)也存在類似問題。

第二是數(shù)據(jù)安全和合規(guī)問題。醫(yī)療數(shù)據(jù)和保險(xiǎn)數(shù)據(jù)對安全性要求都很高，如何在信息共享過程中保護(hù)用戶的信息安全是需要解決的關(guān)鍵問題。保觀創(chuàng)始人楊軒也補(bǔ)充道，目前數(shù)據(jù)歸屬權(quán)、使用權(quán)、使用方法及界限等細(xì)節(jié)還沒有明確，落地還需要一些時(shí)間。

第三，還有成本問題。實(shí)現(xiàn)兩個(gè)系統(tǒng)的信息共享是個(gè)大工程，需要解決通用性等歷史遺留問題，還要投入專門的人力、技術(shù)等支持，這些成本的投入能創(chuàng)造多少價(jià)值和收入也會影響實(shí)踐的效果。

信息共享的目的是釋放數(shù)據(jù)在完善醫(yī)療保障服務(wù)中的價(jià)值，為了達(dá)到更好的效果，保險(xiǎn)行業(yè)還要練好很多“基本功”。

“首先是需要有行業(yè)本身的可通用的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)，當(dāng)然是在數(shù)據(jù)安全和合規(guī)的前提下。”龍格說，“保險(xiǎn)行業(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和通用性也是很成問題，就連客戶提供的基礎(chǔ)信息對應(yīng)的數(shù)據(jù)的真實(shí)性都是很大問題，同樣存在不同機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)定義，標(biāo)準(zhǔn)不同的問題。”

醫(yī)療保障是每個(gè)國家都要持續(xù)解決的重要問題，對于正同時(shí)面臨政策、經(jīng)濟(jì)、人口等多方面轉(zhuǎn)型的中國社會來說，壓力也很大。結(jié)合這份《意見稿》及其他相關(guān)政策、市場實(shí)踐，可以看到在參與建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的過程中，健康險(xiǎn)的發(fā)展之路應(yīng)該是越走越寬的，但這也將是一條充滿了挑戰(zhàn)的道路。

從規(guī)劃到落地必然還要經(jīng)歷長時(shí)間的探索和不斷的試錯(cuò)，但我們對健康險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展還是有信心的。希望保險(xiǎn)行業(yè)做好充分的準(zhǔn)備，提高專業(yè)能力，抓住機(jī)會，承擔(dān)起責(zé)任。

本文系未央網(wǎng)專欄作者:保觀 發(fā)表，內(nèi)容屬作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表網(wǎng)站觀點(diǎn)，未經(jīng)許可嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載，違者必究！

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