專訪廈門大學公共衛生學院教授方亞：減少疫苗接種等待時間，適齡人群需“應接盡接，早打早保護”

21世紀經濟報道記者季媛媛 上海報道宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，是威脅女性生殖健康的第一殺手。全球癌癥統計報告顯示，2020年全球宮頸癌新發病例約60.4萬，死亡人數約34.2萬。另有數據顯示，中國宮頸癌的發病人數和死亡人數占到了幾乎全球的五分之一，平均每5分鐘就有1名婦女罹患宮頸癌，每9分鐘就有1名婦女死于宮頸癌。

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與居高不下的發病率形成對比的是，我國HPV疫苗接種率并不高，僅為2.24%左右。這也意味著，我國對于宮頸癌預防的認知、管理、普及等方面還存在諸多短板。補齊短板，任重道遠。

4月24日至30日是一年一度的“世界免疫周”，為了解國內女性對HPV疫苗的認知、態度和接種習慣，在今年“世界免疫周”來臨之際， 21世紀經濟報道記者專訪了廈門大學公共衛生學院方亞教授，就宮頸癌的有效預防、HPV疫苗規范認知等話題，進行科學權威解答。

廈門大學公共衛生學院方亞教授，受訪者供圖

《21世紀》：在自費選擇疫苗時，有一部分人會認為“疫苗越貴越好”或者是因為怕麻煩而覺得接種的劑次“越少越好”，您怎么看待這些觀點？除了這兩個因素之外，從經濟學的角度來看，公眾還可以從哪些方面綜合選擇適合自己的疫苗？

方亞：可以從三方面維度來看：一是疫苗保護效果。目前已經確定的HPV型別超過了200種，根據致癌性的不同，HPV被分為高危型和低危型。在HPV感染所致的子宮頸癌中，HPV16和HPV18是致癌性最高的兩種型別，在中國，84.5%的宮頸鱗癌病例與HPV16、HPV18持續感染有關。接種二價HPV疫苗已經可以預防大多數宮頸癌和癌前病變，防癌是 “夠用” 的。無論是何種價數的疫苗，盡早接種才有“價值”。

二是，接種疫苗的等待時間。目前國內HPV疫苗供不應求，接種不同價次疫苗需等待的時間不同，而在等待過程中存在感染HPV病毒的風險，因此疫苗的等待時長也是公眾選擇疫苗的重要因素。要根據疫苗資源和自身情況靈活選擇并盡早接種HPV疫苗，切勿盲目等待高價數疫苗而錯過最佳的接種時機貽誤預防保護，越早接種、越早受益。

三是，進口或國產的差異。目前國內二價HPV疫苗包括國產和進口兩類，二者在疫苗保護效果、價格等方面均有所差別。

《21世紀》：疫苗被稱之為一個具有外部性的產品，這也是由于疫苗保護效果不是百分之百，有些人接種了，比如HPV疫苗哪怕接種了還會有發病的可能性，對此方面，您認為，如何綜合考慮有效率以及必要性的平衡？

方亞：目前HPV疫苗的有效率較高，研究表明，二價、四價和九價HPV疫苗在完成全程免疫接種后，均可觀察到較高的疫苗相關型別抗體轉陽率(96%-100%) 和血清學抗體滴度。換言之，二價、四價、九價疫苗預防HPV16/18相關子宮頸癌的效果方面基本相當。此外，應用創新佐劑系統的二價HPV疫苗對其他高危型HPV（HPV31，33，45）也有一定的交叉保護作用。也就是說，二價HPV疫苗已經可以預防大多數宮頸癌及癌前病變，不建議一味追求高價數疫苗，疫苗選擇應綜合考慮疫苗接種的等待時間、疫苗保護效果、疫苗價格，如等待時間過長，可能導致錯過接種疫苗的最佳年齡，且可能在等待過程中有感染HPV的風險，這些都可能導致接種效果降低。

宮頸癌首年例均總成本為58,189-79,567元，隨后年年例均總成本為13,025-27,965元，宮頸癌癌前病變的宮頸上皮內瘤變、肛門生殖器疣的治療成本在6452-3602元之間。通過接種HPV疫苗可以有效預防宮頸癌等疾病，避免了患病為家庭帶來的沉重的醫療負擔。

另有調查結果顯示，近年來，我國女性就業率不斷提高，意味著其對家庭經濟貢獻也在逐漸提高，同時，女性在家庭中仍承擔著家庭照料的主要責任。因此，通過接種疫苗降低宮頸癌等疾病的患病率，可以減少額外的家庭照護負擔，同時，避免對社會造成負擔加重、勞動力減少等不良影響，有利于促進社會健康發展。

《21世紀》：成年人的免疫系統會隨著年齡的增長,其功能逐年下降，也可能影響到疫苗保護效力，您是如何看待這個問題？對于HPV疫苗的接種時機如何把握的問題您如何看待？

方亞：多項研究結果表明，小年齡段人群接種HPV疫苗的保護效果高于大年齡組。HPV疫苗接種應在接種年齡范圍內盡早接種，中國女性人群HPV感染率較高，隨年齡變化呈雙峰型分布，第一個感染高峰即在15-24歲，而在HPV感染前接種疫苗的效果更好，因此，HPV疫苗接種應盡早盡小。

《21世紀》：目前已有部分HPV疫苗獲批在小年齡女性中使用二劑次程序接種。相較于三劑次，您如何看待針對小年齡女性的二劑次疫苗接種的重要性？您覺得如何體現HPV疫苗接種的“質價比”？

方亞：在小年齡人群中,按照2劑免疫程序完成接種者的長期保護效果非劣于按照3劑程序完成接種。WHO指出，HPV疫苗在暴露于HPV之前接種效果最好，小年齡人群大多尚未開始性行為，因此，小年齡人群接種疫苗的效果最好，同時僅接種兩劑次疫苗可以減少成本。對于個人和家庭角度，減少了一次接種疫苗帶來的人力、物力、財力成本；對于全社會角度來說，花費較少的成本而獲得了更多的健康收益,更具有成本效益。

因此，我們認為是可以體現“質價比”的，因為小年齡段人群接種疫苗可以在減少成本的情況下，獲得相同甚至更多的保護效果。

《21世紀》：此前您發表的關于《二價HPV疫苗接種策略的衛生經濟學評估：基于動態模型》的論文。從您的研究來看，您覺得二價HPV疫苗的接種相比四價、九價有什么區別？對于大眾疫苗選擇來看，如何進行最優接種選擇？您有怎樣的建議？

方亞：二價、四價、九價疫苗在保護范圍、保護效果、表達系統、接種方案、接種價格等方面均有差異。一項對中國16-26歲女性接種二價、四價、九價HPV疫苗與不接種疫苗相比的ICER分別為2281.2元/QALY、22878.07元/QALY和45497.56元/QALY，凈效益分別為1298.15元、1079.84元和593.57元。

可以看到，接種HPV疫苗所獲得的健康獲益均大于接種成本，其中，二價疫苗每增加1個質量調整生命年所需要的成本最少，而獲得的凈貨幣收益最大，也就是接種后避免患病的成本與接種疫苗的成本之間的差值最大。換言之，相較于高價疫苗，二價HPV疫苗只用不到一半的接種成本，卻防護了大部分宮頸癌，是極具成本效益的投入。

大眾選擇疫苗應綜合疫苗效果、疫苗價格、等待時間等多個因素進行考量。應盡量選擇等待時間較短的疫苗進行接種，盡早接種疫苗可以產生更優的健康效果，在疫苗余量充足的情況下再進行疫苗類型的選擇。

《21世紀》：鑒于HPV疫苗的需求量較大，部分地區部分種類的HPV疫苗有時會出現供不應求的情況。您覺得疫苗等待是否具有一定的必要性？從經濟學的角度評估來看，當前的接種需求以及疫苗可選擇空間來看，這個等待是否值得？您有怎樣的建議？

方亞：HPV疫苗接種應盡早，研究結果表明，小年齡段人群接種HPV疫苗的保護效果高于大年齡段。在等待接種的過程中，接種年齡的增大可能導致保護效果的降低，同時還存在感染HPV病毒的風險，所以應盡早接種疫苗，當疫苗余量充足時再進行疫苗價次、種類的選擇。

從衛生經濟學角度來看，在全社會的視角下，增加疫苗接種的等待時間會導致宮頸癌等疾病的發病率提高，而保護效果可能降低，從而導致成本效益的降低，因此，應減少疫苗接種的等待時間，適齡人群應盡早接種疫苗。

《21世紀》：請您從疫苗經濟學角度評估2057-2060年我國可消除宮頸癌的可行性？從現狀來看，想要實現消除宮頸癌的目標，還有哪些急需推動或為之努力的方向？

方亞：有研究通過構建數學模型表明，若從現在開始加大防控投入，優化防控策略，盡可能地提高HPV疫苗覆蓋率和宮頸癌篩查率，預計最快到2047年，我國年齡標準化宮頸癌發病率將降至4/10萬，即實現WHO消除宮頸癌戰略目標，并在未來的80年內為中國減少超過1000億美元的健康支出，避免750萬宮頸癌病例發生和250萬宮頸癌患者死亡。

急需推動或為之努力的方向，主要可以從以下6方面著手：一是，提高適齡女性HPV疫苗接種率。政府部門可鼓勵有條件的地區先行先試，開展由地方政府主導、針對適齡女孩的HPV疫苗免費接種項目以及更靈活的 HPV疫苗籌資方式和接種政策，發揮示范地區的引領作用。

二是，目前我國HPV疫苗供不應求，想要達到目標接種率，急需建設和優化HPV疫苗產業車間和設施，增加國內疫苗制造商的產能，同時，加快更多優質HPV疫苗的生產和審批流程，保障HPV疫苗的可持續供應，提高HPV疫苗的供應量。

三是，有調查結果顯示，疫苗價格是影響HPV疫苗接種意愿的重要因素。可以通過探索價格談判、集中采購等多種形式，推動HPV疫苗供應企業合理制定價格，降低HPV疫苗價格，同時，提高農村尤其是貧困地區適齡女孩的疫苗可及性，從而提高疫苗覆蓋率。

四是，探索優化的HPV疫苗接種策略。有學者認為，為兼顧疫苗覆蓋率和長期保護性，中國應積極探索優化HPV疫苗接種策略，或可考慮延長免疫間隔，集中當前有限資源，全力提高首劑覆蓋率，建立人群免疫屏障，并于3-5年供應量充足后再行第2劑接種。

五是，提高適齡女性宮頸癌篩查率。以篩查為主的二級預防仍是宮頸癌防控的關鍵手段。政府應制定完善的宮頸癌篩查策略、提高基層地區篩查服務的有效性和可行性。

六是，建立規范化篩查管理和治療。根據不同資源地區的醫療服務現狀，因地制宜的制定和推廣宮頸病變管理實踐指南，規范基層地區對宮頸病變的管理和診療流程。同時，加快批準和引入更高性能的篩查技術，建立透明的招標程序以選擇和采購HPV檢測方法，并建立相應的監測和管理機制，以確保大規模篩查服務的質量。

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