診斷率、治療率極低，6000萬哮喘患者如何減少急性發(fā)作？

21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者季媛媛 實習(xí)生洪小瀾 上海報道哮喘是一種波動性的慢性氣道炎癥性疾病，已成為我國第二大呼吸道疾病（僅次于慢阻肺）。國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》發(fā)布的中國成人肺部健康研究顯示，我國患者基數(shù)大，使得疾病的“危險系數(shù)”不斷增加，患病率逐年攀升。20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%，患者總數(shù)達4570萬，加上20歲以下的患病人群，總共約有6000萬哮喘患者。同時哮喘患者診斷率、治療率均極低，警示哮喘的規(guī)范診斷和治療亟待加強。

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哮喘其波動性主要表現(xiàn)在喘息癥狀可以“突發(fā)突止”，有可能自行緩解，這就使得很多患者產(chǎn)生認識誤區(qū)或者僥幸心理，認為不治療也能緩解，那就不必治療了。導(dǎo)致哮喘越來越加重，頻繁發(fā)作，最終從輕度哮喘逐漸變成了重度哮喘。近日，全國多地進入甲流新的流行高峰，新冠病毒XBB.1.16也在國內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)病例，而流行性疾病可能使得患者呼吸道受到感染引起哮喘急性發(fā)作，這也給哮喘患者帶來嚴(yán)峻的健康挑戰(zhàn)。

5月2日是第二十五個“世界哮喘日”，今年世界哮喘日的主題是“全面關(guān)愛每一位哮喘患者（Asthma care for All）”，提出每位哮喘患者都應(yīng)享有正確的治療和關(guān)愛。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會副主任委員兼哮喘學(xué)組組長、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任沈華浩對21世紀(jì)經(jīng)濟報道表示，我國約三分之一的慢性咳嗽患者實際患有咳嗽變異性哮喘，只咳不喘、干咳不斷，導(dǎo)致初發(fā)時患者以為只是感冒，或被錯誤地診斷為慢性支氣管炎，服用大量抗生素和止咳藥片卻不見好轉(zhuǎn)，部分患者后期會發(fā)展為典型哮喘。

“胸悶變異性哮喘是以胸悶作為唯一或主要癥狀，胸悶加之呼吸受阻，與慢阻肺類似但具有氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限等哮喘診斷特征。因此，面對我國哮喘患病率的高位運行，如何提升患者對疾病的認知度、提高規(guī)范治療水平等問題需要得到關(guān)注。”沈華浩說。

不典型哮喘漏診、誤診率高

哮喘是兩大最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一。在臨床上，不少哮喘患者會在春秋季節(jié)發(fā)作，而哮喘發(fā)作期間除了氣喘之外，通常還有胸悶咳嗽的癥狀，一旦急性加重，本身很通暢的氣道就會形成支氣管的痙攣，痙攣后導(dǎo)致通氣功能下降，氣體不容易呼出來，也不容易吸進去，進而造成呼吸困難，甚至引起呼吸衰竭心力衰竭，最終引起死亡。

根據(jù)《柳葉刀》研究顯示，雖然哮喘控制率比10年前有所上升但總體仍低于發(fā)達國家，我國城區(qū)哮喘總體控制率僅為28.5%，超過70%的患者哮喘控制不佳，距離全球哮喘防治倡議（GINA）提出的目標(biāo)仍有較大差距。

這也是由于不典型哮喘在過去未得到重視。1992年鐘南山院士首次在國際上提出“隱匿性哮喘”，患者沒有任何哮喘癥狀。同時“胸悶變異性哮喘”是沈華浩團隊在2013年國際上首次發(fā)現(xiàn)并報道的另一哮喘新臨床類型，這也是國際醫(yī)學(xué)界呼吸學(xué)科領(lǐng)域又一個“中國制造”。胸悶變異性哮喘、咳嗽變異性哮喘與隱匿性哮喘一樣臨床表現(xiàn)不明顯或單一，若是不治療，30%-40%咳嗽變異性哮喘將進展為典型哮喘，未來甚至進展為重癥哮喘。而這種不典型哮喘在過去未受重視，直到近年才引起全球的重視。

沈華浩教授表示，由于我國人口基數(shù)大，不典型哮喘潛在患者數(shù)量大，因此要早診早治。具體而言，需要做到“兩頭抓”。一方面，加強典型哮喘的診斷治療；另一方面，緊抓哮喘的早診早治，把潛在的、輕度的早期病人挖出來，就像糖尿病和高血壓一樣去篩查，只有這樣才能盡早地確診哮喘并進行規(guī)范化治療。“只有把潛在的、輕度的早期病人篩查出來，才能夠給予患者及時治療，減少急性發(fā)作，從而減少死亡。”

《2020版中國支氣管哮喘指南》也指出，通過規(guī)范的診斷及個體化治療，80%以上哮喘患者的病情可以得到控制。然而，公眾和醫(yī)生對于哮喘認知水平還有待提高。由于設(shè)備配備不足、呼吸藥品缺乏、人員培訓(xùn)不足、重視程度不夠等問題，即使是常見病，哮喘漏診率和誤診率也相對較高。尤其是包括咳嗽變異性哮喘等不典型哮喘，因為癥狀與感冒咳嗽或者慢性支氣管炎相似，容易被忽略或者誤診。

在診斷誤區(qū)方面，《柳葉刀》研究顯示，我國有71.2%的典型哮喘從未被醫(yī)生診斷。如果加上不典型哮喘的話比例會更高，所以診斷不足是最大的問題。另外，目前全社會的重視仍然不夠，為了加強社會對哮喘的關(guān)注度，國家發(fā)布的《健康中國行動 (2019-2030 年 》已經(jīng)明確將慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動作為十五項重大行動之一。

“良好的控制能夠減少急性復(fù)發(fā)以及出現(xiàn)肺功能損害，達到理想控制水平的患者可以回歸正常生活，工作、學(xué)習(xí)甚至鍛煉都可以正常進行，甚至成為專業(yè)運動員。”沈華浩教授補充道，足以見得，降低不典型哮喘漏診、誤診率，長期規(guī)范化、系統(tǒng)化的給予患者治療，對提高哮喘的控制水平、改善患者生活質(zhì)量來說至關(guān)重要。從早診早治、規(guī)范治療和長期管理方面仍有很大提升空間，尤其是要進一步減少哮喘重癥病人，從而盡快達到哮喘的零死亡目標(biāo)。

多維度打通哮喘防治痛點

對于哮喘患者來說，想要降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險，前提就是疾病得到有效控制。而這一目標(biāo)的實現(xiàn)離不開哮喘的長期規(guī)范化治療，特別是基層的規(guī)范化治療。從目前的現(xiàn)狀來看，我國哮喘防治水平已有很大進步，然而，目前基層哮喘的診療水平與大城市醫(yī)院相比仍有一定差距。

沈華浩介紹，一方面，在哮喘的認識上，2021年在調(diào)查了3000多個呼吸專科醫(yī)生、兒科醫(yī)生和基層醫(yī)生后發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生對哮喘的認識和前幾年相比明顯增加，但和專科醫(yī)生、兒科醫(yī)生比起還是有一定距離的，需要加強醫(yī)師隊伍的培訓(xùn)教育；另一方面，在哮喘藥物的普及和疾病管理上，基層醫(yī)生的治療沒有城市規(guī)范，對于病人的說服力不夠，無法使病人做到長期堅持治療。病人也存在不重視的問題，需要提高對疾病的認識和自我管理能力。

“總體而言，基層目前最大的問題是藥物普及度和可及性，根據(jù)國家醫(yī)保和國家基藥政策，其實很多基層醫(yī)院都有常規(guī)藥物，但仍存在不規(guī)范的問題，所以我們的宣講、巡講還是要到基層去，對基層醫(yī)生進行培訓(xùn)。”沈華浩說。

如此可見，如何推動藥物普及度和可及性？如何加強基層管理？這兩大問題急需突破。針對可及性的問題，葛蘭素史克副總裁、中國呼吸業(yè)務(wù)部負責(zé)人余錦毅在接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者采訪時表示，可及性可以分為醫(yī)保可及和渠道可及。一方面，好的產(chǎn)品想惠及到更多患者就一定要積極參與到國家的醫(yī)保目錄談判過程中。同時，積極配合國家出臺的“雙通道”新政，發(fā)揮定點零售藥店分布廣泛、市場靈活度高的特點，與醫(yī)療機構(gòu)形成互補，增加參保患者的用藥選擇。例如，舒利迭上市20多年，現(xiàn)在各地的地方醫(yī)保中都有覆蓋，通過醫(yī)保拓寬了惠及患者人群。

另一方面，實現(xiàn)渠道可及。除了醫(yī)療機構(gòu)以外，很重要的還是要實現(xiàn)全渠道可及，企業(yè)需要積極布局連鎖零售。中國現(xiàn)有60萬家的零售藥店，也是GSK未來推進渠道可及的方向之一。GSK也正在計劃今年與大型連鎖或旗艦店合作，在藥店搭建呼吸疾病患者指導(dǎo)角落，開展試點項目，為呼吸疾病慢性患者提供規(guī)范的疾病教育和用藥指導(dǎo)，通過逐步拓展項目的廣度和深度，探索出一種創(chuàng)新的呼吸慢病防治管理模式。

此外，加強與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療合作也成為一大方向。實際上，隨著我國數(shù)字經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展以及《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的深入落實，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的深度融合，“健康中國”戰(zhàn)略也進一步強調(diào)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的便民惠民服務(wù)，通過完善“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應(yīng)保障，實現(xiàn)信息化、規(guī)范化的慢病管理新模式。

“通過提供數(shù)字化的技術(shù)可以讓患者疾病管理效率提升。過去在患者管理上，都是用紙質(zhì)表格登記，長此以往會容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失、脫落的情況。但通過數(shù)字化，患者管理的脫落率會降低，患者管理的所有行為數(shù)據(jù)也能夠收集更全面，基層醫(yī)生及患者對于疾病的認知由此更為完善。“余錦毅說，企業(yè)方也在不斷借助移動互聯(lián)技術(shù)，推動哮喘專病醫(yī)生對于哮喘患者的長期管理，提醒患者用藥和復(fù)購。同時，推送疾病相關(guān)的教育科普內(nèi)容，從而建立起院內(nèi)門診隨訪和院外患者自我管理相結(jié)合的哮喘閉環(huán)管理模式。

基于此閉環(huán)管理模式，一方面，可以建立起項目單位的哮喘標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)據(jù)庫，進而逐步建立覆蓋全國的哮喘標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，提高哮喘的控制水平；另一方面，可以通過長期隨訪和在線教育，促進醫(yī)患溝通，并為哮喘患者提供直觀、權(quán)威的疾病宣教，提高患者治療依從性和自我疾病管理能力。

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